Матка — это непарный полый орган, расположенный в полости малого таза, играющий центральную роль в репродуктивной системе женщины. Она выполняет ключевые функции в процессе менструации, оплодотворения, вынашивания беременности и родов. Анатомически матка состоит из трёх основных отделов: дна, тела и шейки, и по структуре включает три слоя: слизистый (эндометрий), мышечный (миометрий) и серозный (периметрий).
Слизистая оболочка — эндометрий — наиболее чувствительный к гормональной регуляции слой. Он подвержен циклическим изменениям на протяжении менструального цикла и отторгается при отсутствии беременности, формируя тем самым физиологическое маточное кровотечение, известное как менструация. При наступлении беременности эндометрий трансформируется в децидуальную ткань, обеспечивающую питание и имплантацию эмбриона.
Мышечный слой — миометрий — отвечает за сокращения матки, которые необходимы при менструации, родах и послеродовом восстановлении. Нормальное состояние миометрия играет важную роль в предупреждении обильных маточных кровотечений, поскольку именно сокращения матки обеспечивают сдавление спиральных артериол и венозной сети, контролируя потерю крови.
Этапы менструального цикла
Физиологический менструальный цикл — это последовательность гормонально обусловленных изменений в организме женщины, направленных на подготовку к возможной беременности. Он контролируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой и подразделяется на несколько фаз. Продолжительность цикла в норме составляет от 21 до 35 дней.
- Первая фаза — фолликулярная (пролиферативная). Она начинается с первого дня менструации и продолжается до овуляции. Под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит созревание доминантного фолликула в яичнике, а эндометрий начинает активно утолщаясь.
- Овуляция. Процесс выхода зрелой яйцеклетки из фолликула. Она как правило, приходится на середину цикла. В этот период наблюдается кратковременный пик лютеинизирующего гормона (ЛГ).
- Вторая фаза — лютеиновая (секреторная). После овуляции на месте фолликула формируется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон. Этот гормон способствует дальнейшей трансформации эндометрия, подготавливая его к возможной имплантации эмбриона. При наступлении беременности жёлтое тело продолжает функционировать до формирования плаценты.
Если беременность не наступает, уровень прогестерона снижается, что вызывает спазм сосудов эндометрия и его отторжение — так начинается менструация, сопровождающаяся кровотечением.
Нарушения на любом из этапов цикла могут привести к дисбалансу гормональной регуляции, недостаточной трансформации эндометрия или его неполному отторжению. Это и формирует основу для развития аномальных маточных кровотечений.
Виды маточных кровотечений
В клинической практике принято разделять маточные кровотечения по различным критериям. Такое деление необходимо для точного диагностического подхода и подбора оптимального метода лечения.
По связи с менструальным циклом выделяют:
- Циклические (меноррагии). Регулярные, но чрезмерно обильные и/или длительные менструации, сопровождающиеся значительной потерей крови.
- Ациклические. Кровотечения, возникающие вне периода менструации. Включают в себя метроррагию (нерегулярные кровотечения разной интенсивности) и менометрорагию (обильные и частые кровотечения).
- Постменопаузальные. Маточные кровотечения, возникающие после 12 месяцев стойкого прекращения менструации. Они всегда требуют исключения онкологических заболеваний эндометрия.
В зависимости от причины выделяют:
- Дисфункциональные кровотечения. Они чаще встречаются у молодых женщин и в перименопаузе. Возникают вследствие нарушений регуляции гормонального цикла без органической патологии матки.
- Органические. Обусловлены заболеваниями матки или шейки.
- Ятрогенные. Вызваны приёмом медикаментов (антикоагулянты, гормональные препараты), внутриматочной контрацепцией или хирургическим вмешательством.
- Связанные с беременностью и её осложнениями. Особая группа, включающая кровотечения при угрозе выкидыша, внематочной беременности, пузырном заносе, отслойке плаценты и других акушерских состояниях. Они рассматриваются отдельно, с учётом срока гестации.
Аномальные маточные кровотечения отражаются в разделе N93 МКБ-10.
Причины аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин
Аномальные маточные кровотечения у небеременных женщин могут быть обусловлены как функциональными нарушениями, так и органическими изменениями репродуктивной системы. Для систематизации причин Всемирная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) предложила классификацию PALM-COEIN, которая делит все причины на две группы: структурные и неструктурные.
К структурным (PALM) относятся:
- Полипы эндометрия (P) — локальные разрастания слизистой оболочки матки, часто сопровождающиеся межменструальными кровотечениями.
- Аденомиоз (A) — внедрение элементов эндометрия в толщу миометрия, провоцирующее обильные и болезненные менструации, а также межцикловые кровотечения.
- Лейомиома (L) — доброкачественная опухоль матки.
- Малигнизация и гиперплазия эндометрия (M) — предраковые или злокачественные процессы, сопровождающиеся нерегулярными, часто длительными кровотечениями, особенно в пременопаузе и постменопаузе.
К неструктурным причинам (COEIN) относятся:
- Коагулопатии (C) — врождённые или приобретённые нарушения свёртывания крови (например, болезнь Виллебранда), при которых наблюдаются чрезмерные менструации с детского и подросткового возраста.
- Овуляторные дисфункции (O) — частая причина аномальных маточных кровотечений у подростков, женщин с поликистозом яичников, ожирением или нарушением функции щитовидной железы. Менструации становятся нерегулярными, непредсказуемыми и различной интенсивности.
- Эндометриальные нарушения (E) — нарушение локального гемостаза эндометрия, не связанное с овуляцией или гормональными нарушениями.
- Ятрогенные причины (I) — включая приём гормональных препаратов, антикоагулянтов, установка внутриматочных систем, хирургические вмешательства.
- Неуточнённые факторы (N) — ситуации, когда причина кровотечения остаётся неясной даже после комплексного обследования.
Отдельно необходимо упомянуть влияние психоэмоциональных нагрузок, резкой потери массы тела, хронических заболеваний (в том числе заболеваний печени, щитовидной железы, надпочечников), приводящих к сбоям гормонального фона и нарушению нормального ритма менструаций.
Причины аномальных маточных кровотечений при сроке беременности до 20 недель
Аномальные маточные кровотечения в первой половине беременности требуют особенно внимательной оценки, поскольку могут быть как вариантом нормы, так и симптомом серьёзных акушерских осложнений.
Основные причины:
- Угроза выкидыша — одно из наиболее частых состояний, при котором появляются кровянистые выделения различной интенсивности. При этом шейка матки остаётся закрытой, а сердцебиение эмбриона сохранено. Ранняя диагностика и терапия позволяют сохранить беременность.
- Начавшийся или неполный выкидыш — сопровождается выраженным маточным кровотечением, болью внизу живота, открытием шейки матки и частичным либо полным изгнанием плодного яйца. В ряде случаев требует хирургического вмешательства для удаления остатков плодного материала и остановки крови.
- Внематочная беременность — имплантация плодного яйца вне полости матки (чаще в маточной трубе). При её прогрессировании возможно развитие тубарного аборта или разрыва трубы. Это сопровождается внезапным острым маточным кровотечением, болевым синдромом и требует экстренной хирургической помощи.
- Анэмбриония — отсутствие эмбриона в полости плодного яйца или его гибель на ранних сроках. Организм может начать отторжение ткани, сопровождающееся кровотечением, аналогичным выкидышу.
- Гормональные нарушения — недостаточность жёлтого тела, гипофункция яичников или щитовидной железы могут приводить к недостаточной поддержке эндометрия, в результате чего развивается частичное его отслоение и кровотечение.
- Пузырный занос (гидатидоформа) — редкая трофобластическая патология, при которой вместо нормальной беременности развивается патологическая масса из отёчных ворсин хориона. Состояние сопровождается выраженным маточным кровотечением и отсутствием жизнеспособного эмбриона.
- Имплантационное кровотечение — неопасное, кратковременное и скудное выделение крови, связанное с внедрением эмбриона в эндометрий. Возникает на 6–9 день после оплодотворения и не требует вмешательства.
При любом кровотечении в первом триместре необходимо проведение ультразвукового исследования.
Причины аномальных маточных кровотечений при сроке беременности более 20 недель
Во второй половине беременности появление аномального маточного кровотечения как правило опасно. Такие кровотечения почти всегда являются следствием акушерских осложнений, при которых требуется срочная диагностика и, нередко, неотложное вмешательство.
Основные причины:
- Предлежание плаценты — состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. При увеличении размеров матки и растяжении нижнего сегмента может происходить разрыв плацентарных сосудов, вызывая безболезненное кровотечение.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — опасное осложнение, при котором плацента частично или полностью отделяется от стенки матки до рождения плода. Характеризуется внезапной болью в животе, гипертонусом матки, снижением активности плода и массивной потерей крови. Состояние требует экстренного родоразрешения.
- Разрыв матки — редкое, но крайне опасное осложнение, чаще всего возникающее у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения или других хирургических вмешательств. Сопровождается выраженной болью, нарушением сердцебиения плода и внутренним кровотечением. Требует экстренной операции.
- Инфекции и воспалительные процессы — хориоамнионит и другие инфекционные состояния могут вызывать деструкцию сосудистой сети эндометрия и спровоцировать маточные кровотечения различной степени выраженности.
В любой ситуации появление кровотечения во втором и третьем триместре требует немедленного обращения за медицинской помощью.
Симптомы, которые могут сопровождать маточные кровотечения
Клиническая картина аномальных маточных кровотечений варьирует в зависимости от причины и интенсивности потери крови. Само по себе маточное кровотечение не всегда сопровождается болью или другими выраженными признаками, однако ряд симптомов может указывать на патологический характер процесса и потребность в срочной диагностике.
Основные симптомы, которые могут сопутствовать маточным кровотечениям:
- Изменение характера менструаций.
- Кровотечения после полового контакта.
- Слабость, головокружение, обмороки.
- Боль внизу живота или в поясничной области.
- Повышение температуры тела.
- Признаки гиповолемии — тахикардия, снижение артериального давления, холодный пот, учащённое дыхание.
Симптоматика часто неспецифична, что требует тщательного и всестороннего диагностического подхода.
Осложнения маточных кровотечений
Аномальные маточные кровотечения при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к ряду осложнений, как острых, так и отсроченных.
Основные риски включают:
- Железодефицитная анемия — наиболее частое последствие хронической потери крови, проявляющееся слабостью, утомляемостью, снижением концентрации внимания.
- Геморрагический шок — опасное осложнение острого массивного маточного кровотечения.
- Бесплодие — при длительных гормональных нарушениях, повреждении эндометрия или при осложнённой беременности.
- Онкологическая настороженность — постоянные или повторяющиеся кровотечения, особенно в пременопаузе и постменопаузе, требуют исключения злокачественного процесса в малом тазу.
Диагностика
Диагностика аномальных маточных кровотечений требует системного подхода и начинается со сбора анамнеза, оценки характера кровотечения, сопутствующих симптомов и факторов риска.
Основные этапы обследования:
- Клиническое обследование. Включает гинекологический осмотр, оценку объёма и характера выделений, состояния шейки матки и влагалища, выявление признаков воспаления или опухолевых изменений.
- Лабораторная диагностика. Включает:
- Общий анализ крови.
- Коагулограмму.
- Гормональные панели — уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, ТТГ.
- β-ХГЧ — обязательный тест при любом маточном кровотечении у женщин репродуктивного возраста для исключения беременности, включая внематочную.
- Инструментальные методы.
- УЗИ органов малого таза — основной метод визуализации состояния матки. Позволяет выявить полипы, миому, гиперплазию, или остатки плодного яйца при выкидыше.
- Гистероскопия — визуальный осмотр полости матки с возможностью прицельной биопсии. Используется при подозрении на очаговую патологию эндометрия.
- Биопсия эндометрия — обязательна при кровотечениях у женщин старше 35 лет, особенно в пременопаузе и при неэффективности терапии. Позволяет исключить или подтвердить гиперплазию, атипию и рак эндометрия.
- МРТ — используется при подозрении на аденомиоз, опухолевые образования или сомнительных данных УЗИ.
Комплексная диагностика позволяет точно определить источник маточного кровотечения и сформировать обоснованный план лечения с учётом возраста, репродуктивных планов и тяжести состояния.
Лечение маточных кровотечений
Тактика лечения аномальных маточных кровотечений напрямую зависит от установленной причины, возраста женщины, выраженности симптомов, объёма потерянной крови, а также репродуктивных планов. Универсального алгоритма не существует. Терапия всегда подбирается индивидуально, после полноценной диагностики.
Основные направления терапии включают:
- Гемостатическая терапия — используется для быстрой остановки кровотечения. Применяются препараты, улучшающие свёртываемость крови и сокращающие матку.
- Гормональное лечение — основной метод коррекции функциональных нарушений.
- Хирургическое вмешательство — показано при органических причинах. Применяются чаще всего щадящие методы, включая гистероскопию и выскабливание.
- Восполнение объёма циркулирующей крови. При массивной потере крови проводится инфузионная терапия, в тяжёлых случаях — гемотрансфузия.
Важно понимать: без устранения причины даже успешно купированное маточное кровотечение может рецидивировать. Поэтому ключевую роль играет не только симптоматическое лечение, но и направленная коррекция основного патологического механизма.
Первая помощь при маточном кровотечении
При внезапном маточном кровотечении, особенно если оно обильное или сопровождается ухудшением общего состояния, важно быстро принять базовые меры до получения специализированной помощи.
Основные моменты:
- Придать женщине горизонтальное положение.
- Обеспечить покой и ограничить физическую активность.
- Холод на низ живота (через ткань) — прикладывание льда или пузыря со льдом помогает сузить сосуды матки и временно уменьшить объём крови.
- Фиксация объёма кровопотери — необходимо отслеживать количество используемых гигиенических средств или степень их насыщения кровью, что поможет врачу оценить тяжесть состояния.
- Исключить приём любых лекарств, особенно тех, что могут влиять на свёртывание крови (например, ацетилсалициловая кислота).
- Немедленно вызвать скорую помощь — при обильном кровотечении, появлении слабости, головокружения, бледности или болей в животе.
